Régimes d’assurance-médicaments

À Wawanesa, nous comprenons que la viabilité de votre régime d’assurance collective est importante pour vous.

Le coût des médicaments sur ordonnance continue d’augmenter chaque année et représente une part importante des réclamations des régimes de soins de santé.

Nous proposons des options de conception de régimes pour vous aider à maintenir l’efficacité et l’abordabilité de votre régime. Notre plateforme pour la gestion des coûts des médicaments peut aider à protéger l’accès aux médicaments pour les participants aux régimes, tout en assurant la viabilité des régimes d’assurance collective pour les promoteurs de régimes.

Éléments fondamentaux intégrés

Nos régimes d’assurance-médicaments comportent certains éléments fondamentaux qui sont inclus dans tous les régimes.

Autorisation préalable – Permet de s’assurer que les participants aux régimes qui ont besoin de médicaments onéreux répondent à tous les critères nécessaires (par exemple, faire l’essai de thérapies pharmacologiques de première intention avant les traitements de deuxième intention).

Politique de gestion des biomédicaments – Les biomédicaments sont produits à partir d’organismes vivants et sont souvent des médicaments onéreux servant à traiter des maladies particulières. Notre politique garantit l’examen de l’efficacité, de l’innocuité, du coût et de l’état dans la liste de médicaments provinciale des biomédicaments. Nous veillons à ce que le biomédicament offrant le meilleur rapport qualité-prix soit approuvé avant de passer aux options non privilégiées.

Politique sur les médicaments biosimilaires – Lorsqu’un participant à un régime demande la couverture d’un biomédicament, le médicament biosimilaire sera approuvé, s’il y a lieu. Le médicament d’origine n’est pas couvert par le régime, sauf dans de très rares cas.

Autres politiques – Nous offrons l’accès aux médicaments dont les participants ont besoin de la manière la plus efficace sur le plan des coûts.

Voici quelques exemples de nos politiques et programmes :

• Limite du nombre d’exécutions d’ordonnance
• Programme national de tarification des médicaments
• Gestion des médicaments composés
• Gestion de la fraude
• Révision intercurrente de l’utilisation de médicaments
• Ententes relatives à l’inscription de médicaments
• Coût maximal admissible
• Coordination avec les programmes provinciaux
• Limites pour les renouvellements hâtifs
• Gestion de l’emballage facilitant l’observance
• Programmes de gestion des migraines et de la douleur au moyen de narcotiques

Personnalisation de la structure du régime :

Les promoteurs peuvent personnaliser leur régime pour répondre à leurs besoins particuliers en choisissant la coassurance, les franchises et les plafonds.

D’autres options de conception de régimes sont disponibles pour aider à contrôler davantage les coûts par les listes de médicaments, d’autres médicaments inclus et la substitution par un médicament générique ou un médicament de substitution le moins coûteux.

Options relatives aux listes de médicaments :

Une liste de médicaments indique les médicaments couverts par votre régime. Nous offrons de nombreuses options relatives aux listes de médicaments assurés, permettant aux promoteurs de régimes de faire correspondre leur philosophie de gestion des médicaments à ce qui est couvert par le régime.

Une liste de médicaments ouverte comprend la plupart des médicaments approuvés par Santé Canada. Chaque nouveau médicament est examiné avant d’être ajouté à la liste des médicaments afin de vérifier que sa valeur thérapeutique est supérieure à celle des médicaments existants déjà couverts. Il s’agit d’une offre plus traditionnelle qui propose une liste plus complète de médicaments couverts. Certains médicaments sont ajoutés sur la base d’une autorisation spéciale ou d’un examen individuel, ce qui signifie que certains critères médicaux doivent être remplis avant qu’une personne soit admissible au paiement de ce médicament.

Une liste de médicaments provinciale comprend les médicaments couverts par chaque régime provincial et la liste des médicaments couverts varie d’une province à l’autre en fonction de la province de résidence du participant au régime. Cette liste de médicaments est plus restrictive qu’une liste de médicaments ouverte. Les personnes qui se voient prescrire un médicament ne figurant pas sur la liste provinciale des médicaments devront soit discuter d’autres options avec leur médecin, soit payer les médicaments de leur poche.

Options pour d’autres médicaments :

D’autres types de médicaments peuvent être ajoutés en option. Il peut s’agir de médicaments visant notamment la désaccoutumance au tabac, le dysfonctionnement érectile et la fertilité, ainsi que les vaccins.

Options relatives aux médicaments génériques et aux médicaments de substitution les moins coûteux :

Tous les médicaments ne sont pas identiques, mais certains peuvent être aussi efficaces que d’autres pour traiter les mêmes affections à un coût moindre.

Les entreprises pharmaceutiques peuvent produire des médicaments génériques après l’expiration du brevet du médicament de marque. Tous les médicaments génériques sont réglementés par Santé Canada. Ils doivent contenir les mêmes ingrédients médicinaux et répondre aux mêmes exigences que le médicament de marque afin de garantir une efficacité équivalente à celle du médicament de marque.

Les médicaments génériques peuvent coûter beaucoup moins cher que leur équivalent de marque et constituent un moyen de réaliser des économies pour votre régime sans avoir d’incidence importante sur les participants au régime.

De plus, il existe parfois des médicaments de substitution moins coûteux. Ces médicaments peuvent ne pas être la version générique d’un médicament, mais plutôt un composé chimique différent qui peut traiter l’affection avec le même résultat.

Il existe trois options de gestion des médicaments pour la substitution par un médicament générique et un médicament moins coûteux.

Médicament de marque - Si un médicament de marque est prescrit et que le médecin ou le participant au régime demande de ne pas faire de substitution, le participant au régime sera remboursé en fonction du coût du médicament de marque[1].

Médicament de substitution le moins coûteux - Si un médicament de marque est prescrit et que le médecin demande de ne pas faire de substitution, le participant au régime sera remboursé en fonction du coût du médicament de marque[1]. Si le participant au régime demande de ne pas faire de substitution, il sera remboursé en fonction du coût du médicament le moins coûteux[1].

Médicament de substitution le moins coûteux obligatoire - Si un médicament de marque est prescrit et que le médecin OU le participant au régime demande de ne pas faire de substitution, le participant au régime sera remboursé en fonction du coût du médicament le moins coûteux[1].

Si un demandeur ne peut pas prendre le médicament de substitution le moins coûteux en raison d’un effet indésirable du médicament, le médecin peut remplir un formulaire de déclaration d’effet indésirable pour le participant et le médicament de marque sera pris en considération.

1. Fondé sur le coût habituel et coutumier↩